Об общенациональных приоритетах и медицине
Указами главы государства от 26 февраля были определены Общенациональные приоритеты и утвержден Национальный план развития РК до 2025 года. Само принятие этих документов прошло достаточно странно.
Приоритеты и задачи сформулированы более чем абстрактно, расплывчато и двусмысленно; не прописаны не то, чтобы механизмы реализации, но и стратегия самой реализации. Практически во всех стадиях заметен отраслевой лоббизм, точнее даже не отраслевой, а ведомственный. Министерства так поставили себе задачи, что невозможно проконтролировать их выполнение. Или даже осмыслить такую политику. Взять, допустим, такой целевой индикатор, как «ежегодное повышение уровня удовлетворенности населения реализуемыми в стране политиками, обусловливающими чувство гордости за свою страну и желание содействовать ее процветанию». Или такой вот пассаж — «Оценка эффективности деятельности государственных служащих будет привязана к стратегическим целям и задачам, декомпозированным на основе теории перемен».
Восторг вызывает предложение о том, что «в систему государственного планирования внедрят научные методы прогнозирования и разработки сценариев». А как раньше она готовилась, если из бюджета без всяких тендеров миллиарды выделялись всяким, прошу прощения за грубость, квазигосударственным НИИ и ИАЦам?
Тезис о том, что «отбор в государственный аппарат будет осуществляться согласно профильным знаниям и по таким компетенциям, как аналитическое мышление, лидерство, креативность и инициативность», заставляет задуматься о том, куда пропали ответственность и порядочность. И так далее.
Экономическая часть вызвала достаточно ироничные комментарии экспертов, поскольку достигнуть указанных показателей можно будет только переведя статистику нефтяного экспорта в разряд несырьевого, что, в принципе, совсем нелогично, зато решается несложными бюрократическими приемами.
Оба документа можно достаточно нещадно разбирать, но в данном случае хотелось бы поговорить о злободневном медицинском направлении. Оба Указа грешат общими словами и благими намерениями, и здравоохранение мало чем от них отличается. Единственным целевым показателем национального приоритета «Доступная и эффективная система здравоохранения» является «повышение ожидаемой продолжительности жизни до 75 лет» к 2025 г. Понятие «ожидаемая», как известно, относится к категории медицинской статистики, то есть достаточно манипулятивно и при желании легко корректируется.
Сам приоритет состоит из 4 задач: формирование здорового образа жизни; повышение доступности и качества медицинских услуг; развитие кадрового потенциала и научной медицины; создание единого цифрового пространства здравоохранения. Первая тема достаточно хорошо разработана с 1997 г., когда попала в программу «Казахстан-2030» и была неплохо бюджетирована. В детали можно не вдаваться, тем более, что их там и нет. В третьей задаче общих слов не меньше, но интересны некоторые пункты. Вопросы подготовки кадров в формулировках смазаны, хотя есть тезис о «развитии компетенций работающих в отрасли специалистов на основе внедрения эффективной системы непрерывного профессионального развития». Хочется напомнить, что профессиональной переподготовкой медработников занимался бывший Алма-Атинский государственный институт усовершенствования врачей (АГИУВ), впоследствии преобразованный в Казахский университет непрерывного медицинского образования, затем приватизированный и недавно лишенный лицензии в связи с падением качества образования. Не исключено, что повторение данного сценария заложено и в новом плане.
Два тезиса оказались разделены несколькими разными предложениями, но, представляется, должны читаться вместе: «Снижение административных барьеров для реализации научно-исследовательских разработок в здравоохранении будет стимулировать развитие научного потенциала… Основную роль в реализации 4П-медицины сыграют генетические лаборатории и биобанки». Думается, понятно, о чем идет речь. Четвертая задача — насчет цифровизации — очень понятна. Никто не говорит, что она не нужна, особенно на фоне хорошо профинансированных и плохо работающих информсистем Минздрава и находящегося под следствием профильного вице-министра.
Теперь вернемся ко 2-й задаче, которая буквально кишит недоговоренностями. Прописано увеличения объема финансирования системы здравоохранения до 5% от ВВП. Но не из бюджета, а «из всех источников».
В предложении «будут пересмотрены тарифы на возмещение медицинских услуг, включающие адекватную заработную плату медицинских работников, амортизацию оборудования, отчисления на развитие и пр.» не хватает читаемых между строк слов «в сторону повышения».
Программа не предусматривает «повышения доли государственного сектора в отрасли», что по логике должно читаться как ее снижение.
Логику можно понять, выделив разрозненные тезисы и сгруппировав их по смыслу. Итак: «Диверсификация источников и увеличение финансирования здравоохранения будут осуществляться через… стимулирование привлечения частных инвестиций и ГЧП… В число приоритетных направлений финансирования здравоохранения войдут…. возмещение инвестиционных затрат на строительство медицинских организаций, в том числе по механизмам ГЧП… В рамках проекта «Ключевые больницы-2025» в областных центрах, городах республиканского значения и столице по схеме ГЧП построят 20 современных медицинских центров и 2 научно-инновационные многопрофильные клиники в городах Нур-Султане и Алматы. Новые объекты заменят изношенные, устаревшие мелкие и узкопрофильные стационары без повышения доли государственного сектора в отрасли».
Об этой теме я уже писал, но хотелось бы повторить. Год назад Минздрав заговорил о проекте государственно-частного партнерства (ГЧП) по сносу 40 старых («устаревших», «ветхих») больниц и строительству вместо них «новых и современных».
Исходный тезис появился в Госпрограмме развития здравоохранения РК на 2020–2025 годы, где, в частности, говорилось, что «взамен ряда устаревших мелких и узкопрофильных больничных объектов будут построены крупные многопрофильные медицинские центры, создание которых будет осуществляться за счет привлечения потенциальных частных партнеров, в том числе в рамках ГЧП, концессии с возмещением инвестиционных затрат. В течение последующих шести лет в рамках программы больничного ГЧП планируется принять меры по реализации не менее 14 крупных проектов ГЧП, концессии… в том числе четырех университетских клиник при ведущих медицинских университетах страны. Это позволит выстроить перспективную модель триединства науки, образования и клинической деятельности, повысить эффективность клинических исследований. Для эффективной реализации крупных инвестиционных проектов развития ГЧП, концессии в здравоохранении будет создан рабочий орган, в лице оператора развития инфраструктуры здравоохранения. Планирование и выполнение таких проектов будут реализованы в партнерстве с международными финансирующими организациями и частными партнерами, выбранными на основе прозрачных международных конкурсных процедур».
В апреле 2020 г. министерство уточнило, что «взамен 40 устаревших объектов будет построено 16 многопрофильных больниц международного уровня» (40, заметьте, это больше «ряда». Это практически весь государственный больничный фонд республики). Также уточнялось, что «для своевременной реализации проектов строительства больниц создается проектная компания — оператор в сфере здравоохранения… Основными задачами компании будут: на этапе разработки — это администрирование и координация всех этих проектов, реализация мер по заключению договоров ГЧП (в т.ч. выступать на стороне государственного партнера по договорам ГЧП); контроль исполнения обязательств частного партнера по договорам ГЧП (около 400 показателей качества по каждому договору). То есть на подготовительном этапе функции аналогичны дирекции по строительству больниц, а после запуска больниц – непосредственно оказывание медицинской помощи».
Проект обсуждался в НПП, но без рекомендаций и выводов, а потом публичное обсуждение сошло на нет.
Какое-то время считалось, что это проект бывшего министра здравоохранения Биртанова, при котором он был инициирован, но проект отменен не был. В октябре 2020 г. правительство постановило учредить НАО «Turar Healthcare», которое было определено «национальным оператором в области здравоохранения». В изначальном проекте постановления предполагалось создать одноименное ТОО, основным предметом деятельности которого указывалось просто «осуществление деятельности в области здравоохранения». А еще раньше, в октябре 2019 г. рассматривался проект переименования АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии» в АО «Turar Healthcare» (этот документ в течение целых 7 часов находился в режиме онлайн-обсуждения на сайте «Открытые НПА»).
Главой компании стал некий Асхат Карагойшин, ранее работавший руководителем… управления транспорта и развития дорожно-транспортной инфраструктуры гор. Нур-Султана (2017-2019 гг.), а уставный фонд по имеющимся данным составил 7,8 млрд. тенге.
В марте 2021 г. НАО было определено также «юридическим лицом по консультативному сопровождению республиканских концессионных проектов в области здравоохранения» и «юридическим лицом по консультативному сопровождению республиканских и местных проектов государственно-частного партнерства в области здравоохранения». И, как мы видим, проект попал в Национальный план развития РК.
Проект явно имеет мощное лобби, раз так упорно идет через министерство, правительство и администрацию президента. И тут есть интересные нюансы. Руководство Минздрава в течение многих лет упорно ведут курс на коммерциализацию отрасли, пытаясь переложить бремя финансирования с бюджета на систему медицинского страхования, то есть на работников и работодателей. Одновременно втихую продвигается приватизация медицинских учреждений.
Пробежимся по комплексным планам приватизации (в них часто вносились правки, поэтому возьмем окончательные версии). Не все сразу было продано и периодически повторялось.
Итак, 2014-2016 гг.: Алматинский государственный институт усовершенствования врачей, Южно-Казахстанская государственная фармацевтическая академия, Высшая школа общественного здравоохранения, Республиканский колледж по подготовке и переподготовке средних медицинских и фармацевтических работников.
2016-2020 гг.: АО «Казмедтех», Национальный научный медицинский центр, Республиканский колледж по подготовке и переподготовке средних медицинских и фармацевтических работников, Южно-Казахстанская государственная фармацевтическая академия, Казахский медицинский университет непрерывного образования, Научный центр урологии имени академика Б.У. Джарбусынова, Казахский ордена «Знак Почета» научно-исследовательский институт глазных болезней, 13 железнодорожных больниц, Жамбылская областная стоматологическая поликлиника, Жамбылский областной офтальмологический центр, Жамбылский областной кожновенерологический диспансер, 6 поликлиник управления здравоохранения Жамбылской области, Областная детская стоматологическая поликлиника (ЗКО), Поликлиника №2 Караганды, Поликлиника №2 Темиртау, поликлиники №1 и №2 Павлодара, Лечебно-диагностический центр, Региональный диагностический центр, Городская стоматологическая поликлиника, Городская поликлиника №34, Городская детская стоматологическая поликлиника управления здравоохранения Алматы, Городская поликлиника №2 Кызылорды.
2021-2025 гг.: «Национальный научный медицинский центр», Городская стоматологическая поликлиника Шымкента, АО «Центральная клиническая больница», Кызылординская железнодорожная больница. И т.д. и т.п.
Сама приватизация не есть зло. Вопрос в том, что сохранность профиля прописывалась на определенное и не слишком большое время. Это раз. Второе — перевод заведений в «конкурентную среду» делал их услуги недоступными для определенных категорий населения. То, что система медстрахования плохо справляется со своими задачами и не охватывает многие слои, достаточно очевидно.
В январе этого года с программной статьей «10 шагов к эффективному и устойчивому здравоохранению» выступили наши медицинские светила — Алмаз Шарман, Юрий Пя, Вячеслав Локшин, Серик Акшулаков и Абай Байгенжин, которые одной из главных задач назвали «необходимость перевести больничный сектор Казахстана в конкурентную среду». В принципе, из 10 шагов основная задач затрагивала экономические проблемы, нежели медицинские. Логика во многом понятна, тем более, что соответствующий курс Министерством здравоохранения проводится давно. Вызывает интерес другое. Светила обрушились на «Turar Healthcare», на «необоснованные льготы и привилегии» квазигосударственному сектору. В качестве альтернативы они указывают, что «мировая практика показывает, что передовые больницы создаются частными инвесторами, решившимися взять на себя полноту рисков, проявив тем самым приверженность долгосрочному устойчивому развитию больничной организации, привлекая в процесс профессиональные ассоциации, экспертов и специалистов в различных профилях здравоохранения. Для этого инвесторы на конкурентной основе привлекают компании, десятилетиями специализирующиеся на медицинских технологиях и больничной логистике. Такую модель представляется необходимым взять за основу в вопросах больничного строительства и управления». Тут же — после слов о том, что частные инвесторы несут всю полноту рисков» — они уточняют что «государство могло бы напрямую оказывать содействие частным инвесторам долгосрочными гарантиями возмещения за оказываемые медицинские услуги по адекватным тарифам, а также путем выделения земель под строительство, предоставления инфраструктуры и других мер поддержки».
Получается, что столкнулись два подхода — неназванные частные инвесторы при господдержке и квазигосударственный оператор. Вариант развития государственного сектора медицины, похоже, вообще никого не интересует. Он, понятно, коррумпирован и неэффективен, но его заменяют не менее «веселыми» схемами.
Здесь, конечно, интересна фигура самого министра. Почему-то любят подчеркивать, что г-н Цой — «новый человек», а его нестабильную команду называют «новым руководством». При этом не акцентируется, что Алексей Цой был заместителем у последних двух министров, а до того — работал под непосредственным руководством различных медицинских светил, которыми, видимо, и был предложен руководству сначала отрасли, а затем и государства в качестве отменного специалиста. Его почему-то иногда называют выходцем из системы Управления делами президента, но это не совсем так. Г-н Цой дважды руководил Медцентром УДП, но скорее в качестве технического специалиста, нежели ставленника политических фигур. А вот его появление в качестве главы Минздрава в разгар прошлогодней чехарды с карантинными мерами достаточно интересно. Более чем очевидно, что курс, который проводится министерством, согласован со всеми основными игроками и коррекции практически не подлежит. На критику особого внимания принято не обращать. Курс этот направлен на окончательный перевод медицины на рыночные рельсы, минимизацию финансирования и ответственности со стороны государства, предельное снятие угрозы уголовной ответственности за врачебные ошибки, снятие барьеров и ограничений финансирования научных исследований, особенно в тех сферах, которые несут в себе немалые политические риски. И когда стало очевидно, что прежнее руководство с проблемой короновируса не справилось, возник риск появления «чужака», который мог бы поставить под угрозу ревизии отработанный курс. Тут и возник «новый человек», а говоря о команде и покровителях, нужно смотреть не на «пушечное мясо» в виде замов, а на расстановку кадров на тех позициях, которые связаны с контролем финансовых потоков в отрасли. А это уже совсем другой «колёр». И что еще более важно в современной ситуации — это невидимая, но тесная смычка отраслевого министерства со строительным лобби. А строительство, как мы знаем, это очень «важный драйвер развития национальной экономики», а проект «Ключевые больницы-2025» — это уже часть Национального плана развития страны. Интересно только, причем тут медицина?
