Что происходит с системой страховой медицины и Фондом обязательного медицинского страхования?
В начале октября этого года в ходе правительственного часа в Мажилисе парламента министр здравоохранения Ажар Гиният выступила с несколько неожиданной идеей о том, как вовлечь в систему обязательного социального медицинского страхования (ОСМС) тех, кто до сих пор был не охвачен этим государственным благом.
Для начала глава Минздрава поделилась с депутатами информацией о том, что «на основе цифровой карты семьи проведен анализ вовлеченности населения в ОСМС. Сегодня не застрахованы еще более 3,3 миллиона человек. Это фактически безработные либо самостоятельно занятые граждане, которые не имеют подтвержденного постоянного дохода, а также социального статуса безработных, и остаются вне системы ОСМС. Так, на основе полученных данных предлагается охватить дополнительно 1,5 млн человек из числа незастрахованных категорий за счет бюджетных средств. 1,5 млн человек живут в бедности. В основном люди из села. Поэтому мы предлагаем застраховать этих людей за счет бюджета. Это еще обсуждается и с вами, и с правительством, и с другими органами…»
Затем озвучила калькуляцию, согласно которой, для данного охвата потребуется 77 миллиардов тенге к 2025 году, а затем по нарастающей, до 85 миллиардов тенге в 2030-м.
Что же до остальных 700 тысяч граждан (то есть тех, кто еще не дошел до грани нищеты), то по мнению министра, после того, как с 2025 года каждый гражданин страны будет обязан подавать налоговую декларацию, станет известен истинный размер их дохода и уклониться от отчислений им будет уже затруднительно.
А для того, чтобы еще больше стимулировать процесс принятия в ряды ОСМС неофитов, министерством «предлагается ввести ограничения незастрахованным лицам на медицинские и связанные с ними государственные услуги. Например, вождение автомобиля, хранение оружия и прочие…»
«Данные меры позволят обеспечить уровень охвата не менее 90–95% населения. При выполнении данных условий будет сохранена финансовая устойчивость фонда…», – поделилась еще одной дополнительной выгодой Ажар Гиният, таким образом подтвердив сведения о том, что в настоящее время фонд не справляется с растущими затратами.
Еще чуть позже подоспело и сообщение из пресс-службы Министерства здравоохранения, в которой сослались на некий положительный зарубежный опыт: «Это распространенная западная практика, когда все остальные права человеку выдаются только после медстраховки…»
Даже если не придираться к несколько своеобразному слогу сотрудников министерской пресс-службы (по их версии получается, что первично лишь право на медстраховку, а все «остальные права», включая, надо полагать и конституционные, из нее лишь вытекают), в любом случае речь министра давала немало повода для размышлений.
Во-первых, получило косвенное подтверждение число трудоспособных казахстанцев, находящихся за чертой бедности, во-вторых, вызывает некоторые вопросы возможное искусственное ограничение прав граждан (если взглянуть на действующее законодательство, то, например, в перечне документов, необходимых для получения водительских прав, никакого упоминания о медстраховки нет, как и в перечне бумаг, необходимых для получения лицензии на оружие и загадочных «прочих» ограничениях, которые публично названы не были).
То есть, для узаконивания подобной министерской инициативы потребуются изменения в целом ряде законодательных актов и, насколько они будут оправданными, решать, возможно, придется целому ряду ведомств вплоть до Конституционного суда.
И в-третьих, некоторые вопросы может вызвать бедственное положение казны фонда ОСМС, особенно на фоне целого ряда недавних скандалов, связанных с тамошними методами расходования аккумулированных в нем средств.
Собственно, эту тему на том же правительственном часе поднял депутат Бакытжан Базарбек, потребовавший от Минздрава предоставить парламенту полную информацию о нарушениях в системе ОСМС:
«К сожалению, в системе ОСМС, Фонда социального медицинского страхования существует проблема коррупции. Бороться с этим следует систематически. Если мы этого не сделаем, вся государственная политика будет разрушена… Известно, что по данным проверки прокуроров, в Казахстане выявили 2,5 тысячи «мертвых душ» в системе ОСМС. Кто-то уже умер, кто-то уже не проживает в соответствующем населенном пункте, но они получают медицинскую помощь. Это же ведь ущерб бюджету. Где уголовные дела? Надо, чтобы было возбуждено уголовное дело. Было коррупционное правонарушение, почему нет ответственности соответствующей? Кроме того, в 2023 году было выделено в сфере здравоохранения 2,5 триллиона тенге. Об этом отчитывалась и министр здравоохранения. Но мы не знаем до сегодняшнего дня, куда был потрачен один триллион тенге. Кому в карман или куда? До сих пор не знаем, куда ушли эти деньги. Поэтому любой вопрос мы должны начинать с коррупционных рисков» – заявил мажилисмен.
Скепсис коллеги поддержал и депутат Асхат Аймагамбетов, заявивший о том, что граждане страны недополучают медицинские услуги на миллиарды тенге, но при этом Минздрав повышал зарплаты медработников не только за счет бюджета, но и за счет средств, которые должны были быть направлены на лечение казахстанцев.
Да и вообще позитивного в нынешней деятельности фонда парламентарий увидел немного:
«Траты казахстанцев на медицинские услуги вместо того, чтобы уменьшаться, увеличились. Увеличилась кредиторская задолженность больниц, увеличено время получения медицинской помощи нашими гражданами, снизилось качество. Сегодня ОСМС оказался не фондом, основанном на принципах страхования, а простым внебюджетным фондом» – подчеркнул Аймагамбетов
К любопытным подробностям из числа конкретных выявленных нарушений мы вернемся чуть позже, а пока немного обратимся к истории вопроса, а также некоторым нюансам жизнедеятельности самой структуры под названием «Фонд социального медицинского страхования» – некоммерческого акционерного общества (НАО), созданного в июле 2016 года постановлением Правительства РК №389.
Все во имя казахстанцев, все во благо…
Согласно информации, размещенной на интернет-портале самого фонда, это «Социально-ориентированная транспарентная организация, осуществляющая свою деятельность на принципах устойчивого развития, пользующаяся доверием населения и содействующая развитию рынка медицинских услуг».
Указывается и основная миссия – «Обеспечить финансовую защиту каждого гражданина страны от непредвиденно высоких расходов на медицинскую помощь путем повышения ее доступности и качества».
Принципы, по которым осуществляется социальное медицинское страхование, детально перечислены на портале Министерства цифрового развития и инноваций (там, помимо всего прочего, много говорится о гласности деятельности фонда и качестве оказываемых медицинских услуг), а также приложены все приказы Министерства здравоохранения, так или иначе касающиеся регламентации деятельности фонда ОСМС за последние три года.
Что же до базового законодательства, то таковым является закон «Об обязательном медицинском страховании», принятый еще в ноябре 2015 года, и в который периодически вносятся небольшие и не особо принципиальные изменения и дополнения (последний раз – в июле этого года).
Согласно положениям закона, с 1 июля 2017 года отчисления и взносы в Фонд начинали платить работодатели и индивидуальные предприниматели – сначала 1% от дохода каждого работника, затем ежегодно ставки увеличивались на 0,5% процентов, то есть с 1 января 2020 года они уже составляли 2%, а с января прошлого года, дошли до 3%. (При этом, в январе нынешнего еще появилась разделение на собственно «отчисления», который платит работодатель и «взносы», вносимые физическими лицами и дающие право на получение медицинской помощи в системе ОСМС).
Таким образом, согласно данным, опубликованным на портале Электронного правительства, система обязательного социального медицинского страхования полностью заработала с 1 января 2020 года, «благодаря ее внедрению финансирование сферы здравоохранения выросло более чем в два раза», и в свою очередь, «значительный рост финансирования здравоохранения за счет ОСМС позволил улучшить доступность медицинской помощи».
Там же содержится и небольшой финансовый расклад, согласно которому «в 2019 году, до запуска ОСМС, было выделено порядка 1 трлн тенге на гарантированный объем бесплатной медицинской помощи. В 2023 году на финансирование медицинской помощи населению предусмотрено более 2,5 трлн. тенге, в том числе по ГОБМП – 1,4 трлн, по ОСМС – более 1 трлн тенге».
Руководителем фонда в период первичного накопления его капитала (то есть, с начала 2019 года) был назначен бывший вице-министр национальной экономики Айбатыр Жумагулов.
Представляя нового руководителя работавший в то время министром здравоохранения Елжан Биртанов особо отметил опыт Жумагулова в финансовых структурах и предположил, что с новым руководителем деятельность фонда будет максимально прозрачной и системной…
«Принципиально новый подход» или «те же грабли»?
На этом теоретическую часть можно в принципе считать исчерпанной. Что же до практики, то законодательная разработка и внедрение системы ОСМС столкнулись с целым рядом проблем.
Во-первых, далеко не всем (включая ряд депутатов парламента) изначально понравилась сама идея реанимации страховой медицины – уж слишком сильно ударил по ее имиджу скандал с Фондом обязательного медицинского страхования (ФОМС) образца 90-х годов, о чем началась довольно продолжительная дискуссия в СМИ.
Помимо дискредитации самой идеи обязательного медицинского страхования, возникали еще и вопросы юридического плана – так, ряд правоведов указывали на то, что статья 20 Конституции РК (в редакции того периода времени) в любом случае гарантировала право на охрану здоровья и, таким образом, введение обязательного социального медицинского страхования частично противоречило главному закону страны.
Раскритиковали идею и в НПП «Атамекен», тогдашнее руководство которой заявило, что таким образом Минздрав может создать для себя резервный источник финансирования:
«Давайте сначала проведем анализ эффективности затрат в системе здравоохранения. Там есть резервы. Те деньги, которые сейчас они хотят собрать через ОСМС – это «правой рукой левое ухо почесать». По сути дела, ОСМС не является страхованием – это просто дополнительный источник финансирования сегодняшнего Минздрава…»
Не сильно проявляли оптимизм и эксперты в области здравоохранения, указывавшие на неготовность к подобным реформам самих медучреждений испытывающих дефицит кадров, оборудования и инфраструктуры, с чем в принципе частично соглашалось и само Министерство здравоохранения, чиновники которого признавали, что в ряде регионов действительно отмечается низкая техническая оснащенность медицинских организаций.
Так, наименьший уровень доступности к медицинским услугам наблюдался в те годы в Туркестанской, Костанайской, Актюбинской и Алматинской областях и это означало, что местным акиматам придется дополнительно покупать оборудование за счет бюджета или привлекать инвестиции в рамках государственно-частного партнерства.
Впрочем, правительство все-таки решило не отступать и столкнулась с совсем уж непредвиденным форс-мажором – пандемией коронавируса.
«Внедрение ОСМС осложнилось объявлением пандемии коронавирусной инфекции в мире и ростом заболеваемости этой инфекцией в нашей стране, что привело к перераспределению объемов финансирования внутри пакета гарантированного объема медицинской помощи, так как лечение инфекционных заболеваний в нашей стране полностью покрывается государством. Кроме того, введение режима ЧС и последовавшими потом локдаунами, ограничили доступ гражданам к профилактической и плановой медицинской помощи, что обоснованно увеличило количество жалоб и обращений граждан в социальных сетях, средствах массовой информации и в государственные органы. Ожидания в расширении медицинских услуг и доступа к ним населению, к сожалению, не оправдались…» – отмечалось в материале «Что не так со страховой медициной в Казахстане?» опубликованном на портале «Turanpress» в августе прошлого года.
Вдобавок, в июле того же 2020 года разгорелся скандал вокруг персоны тогдашнего главы ФСМС Айбатыра Жумагулова, супруга которого в социальных сетях похвасталась якобы подаренной ей мужем двенадцатой по счету машиной. Что уж там дарил (или не дарил) любимой жене главный медицинский страховщик, мы сейчас разбирать не будем, но так уж совпало, что буквально через несколько дней президент Касым-Жомарт Токаев освободил Айбатыра Жумагулова (а вместе с ним и руководителя «СК-Фармация») от занимаемых должностей за серьезные нарушения в работе.
В том же июле тогдашний министр здравоохранения Алексей Цой пообещал изучить вопросы деятельности фонда более подробно: «Что касается заработной платы либо работы самого фонда, сейчас буквально мы приступили к работе. Мы сейчас изучаем, поднимаем все материалы, смотрим, финансовые показатели, деятельность фонда. У нас все усилия направлены и время на борьбу с коронавирусом, практически в круглосуточном режиме работаем, по 3–4 часа мы спим… Но работу фонда мы также изучим и возьмем на контроль».
О каких-либо результатах этой министерской работы, к сожалению, впоследствии не сообщалось….
Забегая немного вперед, можно отметить, что вопросы доходов топ-менеджмента фонда привлекали повышенное внимание и в последующие годы.
Так, в январе 2021 года, новый руководитель фонда Болат Такежанов (он проработал в ФСМС до февраля 2022 года, после чего был переведен в аппарат Министерства науки и высшего образования), в ходе брифинга в СЦК категорически отказался назвать размер должностных окладов топ-менеджеров структуры, назвав это «коммерческой тайной». Это несколько не сопрягается с положением о ФСМС, который, как мы помним, является «некоммерческой организацией», живущей, как за счет бюджета, так и прямых отчислений налогоплательщиков. Но, наверное, и в «бюджетно-некоммерческих организациях» есть свои «коммерческие тайны».
Впрочем, такая скрытность лишь раззадорила любопытствующих.
Например, в марте 2021 года депутат Мажилиса Аманжан Жамалов заявил, что при изучении доступной финансовой отчетности Фонда социального медицинского страхования можно обнаружить, что четырем членам правления ФСМС было выплачено вознаграждение на сумму порядка 77 миллионов тенге – по 19 миллионов тенге на каждого.
– Наверное, именно по этой причине глава правления Фонда отказался называть свою зарплату… – предположил парламентарий.
В самом Фонде общую сумму дохода в 76,8 миллионов тенге на четверых сотрудников в принципе отрицать не стали, но ограничились пространным заявлением о том, что это суммарные данные обо всех видах дохода и таким образом, все законно:
«Следует отметить, что данные расходы включают в себя заработную плату, оплачиваемые отпуска, премиальные, больничные в соответствии с трудовым законодательством РК за весь 2019 год. При этом выплаченные премии не превышают размеры, установленные правительством Казахстана. Вознаграждение по итогам работы за год членам правления осуществляется по итогам отчетного года в зависимости от достижения стратегических КПД, утверждаемых Советом директоров компании, и результатов оценки их деятельности, а также наличия чистой консолидированной прибыли после утверждения в установленном порядке результатов финансово-хозяйственной деятельности компании на основе аудированной финансовой отчетности, при этом общий годовой объем данного вознаграждения не должен превышать 6 (шесть) должностных окладов…»
На днях к этому вопросу обратилась и министр здравоохранения Ажар Гиният, которая решила опровергнуть информацию некоторых СМИ о якобы сверхдоходах руководства Фонда уже нынешнего периода времени:
– Во-первых, в прошлом году никаких бонусов им было не положено советом директоров. Могу дать официальную информацию. 98 миллионов тенге было предусмотрено на заработную плату, на отпускные, на лечебные пособия топ-менеджмента фонда. В прошлом году бонусы они не получали, такое было решение совета директоров. Получали премии в год до 600 тысяч тенге каждый, – решительно заявила министр.
Между тем, в самом Фонде очевидно решили быть более открытыми нежели ранее и помимо аналогичного разъяснения о 600 тысячах тенге премий в год, заодно сообщили, что зарплата главы правления (на сегодняшний день, эти обязанности исполняет экс-аким Павлодарской области Абылкаир Скаков, освобожденный от должности акима после аварии на Экибастузской ТЭЦ) установлена на минимальном уровне:
«Советом директоров установлены предельные значения заработной платы председателя правления фонда. Зарплата действующего главы правления – на минимальном установленном уровне, это 1,39 миллиона тенге «чистыми»…
Таким образом, потребовалось всего лишь 2,5 года для того, чтобы вопрос об оплате труда менеджмента ФСМС можно было считать несколько проясненным.
Между тем, гораздо более серьезные вопросы накапливались у руководства страны. И если заработная плата менеджмента фонда для членов правительства явно «коммерческой тайной» не являлась, то ряд других процессов, например, эффективность расходования выделяемых средств, похоже, до конца понятной не была.
В результате в январе прошлого года к этой проблеме обратился премьер-министр Алихан Смаилов, поручивший провести комплексный аудит системы здравоохранения в целом и деятельности Фонда медицинского страхования в частности:
– В 2021 году государственные расходы на здравоохранение составили 2,3 трлн тенге или 2,9% к ВВП. При этом около 90% средств республиканского бюджета на здравоохранение администрируется ФСМС и 100% медицинских услуг в регионах финансируется из Фонда, что ведет к размыванию ответственности за организацию медицинской помощи населению. При этом все показатели ФСМС слишком общие и слабо отражают реальные потребности населения в медицинской помощи, а также медицинских организаций для их удовлетворения. Необходимо разработать четкую систему индикаторов эффективности расходования средств и контроля деятельности Фонда, – подчеркнул глава правительства.
Еще более жестко высказался на прошедшем в июле прошлого года расширенном заседании правительства президент Касым-Жомарт Токаев, заявив о неэффективности системы обязательного социального медицинского страхования в том виде, в котором оно существует на сегодняшний день. Кстати, именно тогда впервые и прозвучала цифра в три миллиона человек, не охваченных медицинской страховкой, о части которых весьма оригинальным образом попыталось «позаботиться» руководство Минздрава в нынешнем октябре.
«Несмотря на то, что объем средств, выделяемых на медицину, увеличился, накопленные здесь проблемы не решаются. Система обязательного социального медицинского страхования оказалась неэффективной, реального результата нет. Около трех миллионов человек остались вне медицинской страховки. Из-за этого они не могут полноценно пользоваться услугами здравоохранения» – заявил глава государства и дал поручение правительству и Агентству по стратегическому планированию и реформам подготовить предложения по совершенствованию системы медицинского страхования.
Что касается аудита деятельности самого Фонда (то есть, непосредственно головной структуры и двадцати его региональных подразделений), то, как сообщила в июне нынешнего года председатель Высшей аудиторской палаты РК (бывший Счетный комитет) Наталья Годунова, таковой планируется начать к концу текущего года, а закончить его летом 2024 года:
– Высшая аудиторская палата в конце текущего года по поручению главы государства приступает к комплексному аудиту всех 20 региональных подразделений Фонда социального медицинского страхования. Итоги аудита планируем представить в июне 2024 года. Принимая во внимание высокую социальную значимость этого вопроса, хочу обратиться к вам с предложением направить нам перечень наиболее актуальных, на ваш взгляд, вопросов, которые необходимо осветить в ходе этого аудита, – обратилась Наталья Годунова к депутатам нижней палаты парламента.
О том, каковы будут результаты начинающейся проверки, безусловно, гадать не стоит (как, впрочем, и о том, сохранится ли моменту окончания аудита, то есть к лету 2024 года, нынешняя структура фонда и система его работы).
Кстати, это будет, по сути, вторая проверка Высшей аудиторской палатой деятельности Фонда за последнее время (только более развернутая).
До этого аудиторское мероприятие «Государственный аудит эффективности управления активами НАО «Фонд социального медицинского страхования» было проведено во второй половине 2022 года, с оглашением некоторых выводов весной 2023 года.
Кстати, после подведения итогов проверки произошел любопытный инцидент, когда руководство фонда произвольно интерпретировало некоторые рекомендации аудиторов (в том числе в части финансирования оказанных населению медицинских услуг), что потребовало дополнительного разъяснения со стороны Высшей аудиторской палаты с недвусмысленным указанием на то, что вольная трактовка их рекомендаций категорически недопустима (нечастый случай в деятельности как прежнего Счетного комитета, так и нынешней ВАП).
Параллельно с работой государственных аудиторов были проведены проверки работы некоторых филиалов Фонда со стороны других контролирующих органов (некоторые из них продолжались до середины нынешнего года), а также внутренней системой контроля самого ФСМС, которая поинтересовалась деятельностью своих контрагентов в виде медицинских учреждений, получающих средства по программе медицинского страхования за оказанные услуги населению.
И во всех случаях результаты оказались весьма и весьма удручающими…
(Продолжение следует)
Мнение редакции может не совпадать с точкой зрения автора
